Tuesday, 05 January 2016 05:38

你離糖尿病有多遠?

Written by 陳思廷醫師 (Dr. Christine Chen)
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糖尿病可能比你想像的更接近你,你以為你的空腹血糖正常,甚至遠遠低於標準,就可以安心的大啖甜食,糖尿病就不會找上你了嗎?

到糖尿病,一般人最快聯想到的就是老人病,糖尿病顧名思義,患者無法有效的代謝糖分,造成停留在血液中的糖分提高,也就會由尿液中排出,胰島素是由胰臟的貝它細胞所分泌,為負責體糖分代謝的最主要荷爾蒙,導致糖尿病的機轉主要有兩個,一為細胞對胰島素的敏感度下降,導致人體需要更多的胰島素才能有效的代謝糖分,二為胰臟無法分泌足(或無法分泌)胰島素。

糖尿病主要分兩型,第一型為胰島素依賴型,第二型為非胰島素依賴型。第一型屬先天性糖尿病,一般皆為幼年發病,患者胰臟無法分泌或僅能分泌極少的胰島素,因此病情一發就很嚴重,且終生必須以注射胰島素來維生,本文所討論的糖尿病,主要集中於第二型得糖尿病,二型糖尿病一般與飲食生活習慣有著密切關係。

導致血糖上昇的原因首先為細胞對胰島素的敏感度下降,導致原本分泌量正常的胰島素不足以讓血糖維持在正常的範圍,於是胰臟需要更努力的分泌更多的胰島素以便應付及平衡血糖,胰臟在長期額外的負擔下,機能逐漸下降,進而減少胰島素的分泌量,導致糖尿病的漸行惡化。

誰是糖尿病的高危險群?

大部份的糖尿病的確好發于中老年人,家族史是引發二型糖尿病最主要因素,除此之外,肥胖,蠶豆症家族史,高糖飲食者及曾經是妊娠糖尿病患者,即使後來空腹血糖顯示正常,仍是糖尿病的高危險群。雖然家族式是決定二型糖尿病的極大關鍵,然而,存在體二型糖尿病的基因還需要外在環境的配合,才能讓糖尿病真正表現出來,例如同時攜有糖尿病家族史的雙胞胎兄弟,一人飲食總是八分飽,少吃碳水化合物,不吃甜食,每天運動,生活作息正常,不抽煙不喝酒,可能到了六十幾,血糖也都還在正常邊緣地帶,不需藥物只需飲食控制,另一個孿生兄弟則完全不同,餐餐12分飽,飯後一定要有甜點,抽煙喝酒一樣也不少,又不愛運動,結果可能五十歲不到就被診斷為糖尿病,需要以藥物來控制血糖了。

誰算是糖尿病患?

測量空腹血糖是一般人定義是否為糖尿病的標準,空腹血糖應保持在不超過5.6 mmol/L (100mg/dL),一般醫生會以測量空腹血糖為篩檢糖尿病的第一步驟,當空腹血糖超標後,醫生才會更進一步的給病人開立糖血色素(HA1c)的檢測,糖血色素主要是利用紅血球4個月左右的生命週期來了解近來3-4個月的平均血糖狀況,大於6.5%即被定義為糖尿病,然而,HA1c的變數很多,包括腎臟病患,缺鐵性貧血,兒童或孕婦都不適合以HA1c來作為糖尿病的診斷。另一個較少被用卻是筆者最信任的檢測方式,就是葡萄糖耐受性試驗(GTT),臨床上GTT最常被用在篩檢妊娠糖尿病,由於檢測方式較費時費事,一般醫生較不愛以此檢測來診斷糖尿病,GTT涵蓋空腹血糖及兩小時後的飯後(飲用檢測用的定量葡萄糖水)血糖,整個檢測時間耗時約兩個半小時,醫療成本遠比空腹血糖與HA1c高出甚多,在健保經費緊縮的加拿大,並非醫生所喜歡開立的檢處方,除了可以成功的篩檢出潛在的糖尿病患,還能診斷出細胞對葡萄糖耐受度下降的前期糖尿病患(pre-diabetes),由於來找我看診的患者,如果是有代謝性疾病或有糖尿病家族史,肥胖問題或是曾經有妊娠糖尿病問題的患者,我都會在初診時提供GTT檢測,很多時候,飯前血糖極為標準,甚至都在5 mmol/L以下,但是兩小時飯後血糖都高達10甚至11mmol/L以上(標準應不高於8.2mmol/L),這樣的患者其實已經算是糖尿病患,然而在他們的空腹血糖及HA1c,也可能還在正常範圍,患者如不開始于與治療,短則數個月,長則一兩年,就能正式名列糖尿病患的名單中了。

GTT是很有用的早期糖尿病篩檢方式,如果空腹血糖正常,兩小時後不正常,代表細胞代謝糖分時需要比正常人更多的胰島素才能完成任務,此時,患者的胰臟已悄悄的負擔起必須要分泌比一般人更多胰島素的重擔,只可惜沒有GTT的篩檢,患者可能還放心大膽的品嘗大量甜食及攝取大量碳水化合物,最終畢竟難逃糖尿病及其併發症的厄運。

糖尿病的健康威脅

糖尿病的病理很簡單,就是人體無法正常代謝糖分,於是血液中的葡萄糖濃度會提高,糖分代謝後會被轉化為大分子的肝或其他營養素,例如脂肪或蛋白質儲存在人體,糖尿病人的葡萄糖無法順利轉化,吃很多體重也會下降,糖分不能透過正常的代謝途徑,轉化為可儲存或是身體組織的形式,於是進入不正常的氧化代謝途徑,促進人體的老化反應,加速器官衰敗,最明顯的就是心血管及神經系統,糖尿病本身好像沒什麼大不了的,然而糖尿病所引發的併發症,例如心肌梗塞,腎臟病,末梢神經病變,眼底病變及提高癌變等都是很致命的,因此糖尿病人一定要努力的控制血糖,生活習慣的改變及必要性的藥物控制,是遠離這些致命性併發症的不二法門。

飲食是預防與治療糖尿病的關鍵

糖尿病算是個大病,然而羅馬不是一天造成的,二型糖尿病的形成,往往需要一段時間的醞釀,雖家族史會促進形成速率,然而正確的飲食習慣是延緩糖尿病來報到或惡化的關鍵,首先,我不斷地強調糖尿病就是人體對糖分的代謝生問題所造成的,那麼很簡單的原則,就是少吃糖,很多糖尿病患會努力的少吃甜甜的糖,然而這裡的糖,其實是指碳水化合物,舉凡任何的穀類食物,含澱粉高的地下莖,例如馬鈴薯,番薯,芋頭等,其實都是糖,這些吃起來不甜的糖,到了口腔咀嚼後,口水中的澱粉就開始把澱粉水解成短鏈甜甜的糖,到了小腸經過胰臟澱粉的作用後,便會全部變成葡萄糖,既然本身對於糖分代謝已經生問題,當然任何碳水化合物含量高的食物都應該儘量少吃。

現代人流行一切回歸自然,於是有很多講究健康的醫界人士開始倡導應該回到過去原始人的時代,吃肉吃菜吃果子,不吃穀類及加工食品,穀類是人類進入農業時代後,大量栽培再加上殼(高纖)乾燥所形成的食物,原始的人類是不吃這樣的食物的,那時候的碳水化合物主要是由高纖維的新鮮蔬果及連皮的根莖類澱粉食物如番薯等所獲取的,奶製品也是不存在的,這樣的飲食模式,含有大量的蛋白質,纖維素,維生素及抗氧化植化素,正是現代人遠離慢性代謝性疾病很理想的一種飲食模式,筆者的臨床經驗顯示,這樣的飲食模式,對於體重控制與荷爾蒙不平衡的問題,都能獲取很好的成效。

分析這樣的飲食模式,主要在於提高蛋白質的攝取量由傳統飲食建議的占12-15%食物總熱量到30%左右;一般人平均每天攝取7-10盎司的優質低脂蛋白質食物如不帶皮的有機雞肉,火雞肉,野生鮭魚,各種乾淨的海鮮等,加上無上限的蔬菜(每天至少300公克以上),及上限4盎司的連皮高澱粉地下莖,如帶皮的馬鈴薯或番薯,外加2-3份的水果(如表附),糖尿病或是前期糖尿病患(pre-diabetes)應避免高糖水果,例如香蕉或柿子,每天水果攝取量最好控制在兩份就好了。

以前老是聽人家,蛋白質食物如肉類不好消化,所以不要吃太多,其實所謂不好消化也就是身體需要更多的熱量及生化反應步驟來完成其消化代謝,才能轉化為熱量,或是形成身體組織的一部分,雖然蛋白質與碳水化合物(類)燃燒後都可釋放出四大卡的熱量,然而這是體外的燃燒反應所生的熱量,真正在人體,人類吃進一公克四大卡的蛋白質,卻得要花上約1/3它本身的熱量來消化代謝,真正殘餘的熱量只有約2.7-2.8大卡的熱量,碳水化合物“好消化”,所以人體只要花上其本身熱量的5-10%就能讓它變成熱量,也就是其每公克的淨大卡數約為3.7大卡左右,再者過多來自碳水化合物的熱量,主要是以肝及脂肪的方式儲存起來,蛋白質則會積極的參與生化反應,例如荷爾蒙的生合成,然後形成肌肉或是骨骼的支架組織,對於擔心體重過重的人來,少吃碳水化合物,更是一定要遵守的飲食原則。

過去強調以穀類主食為飲食大宗的原則,每頓飯總要吃進一大碗白飯,熱量攝取很多,然而好消化的碳水化合物,也會讓人很快就餓了,提高蛋白質的攝取量,可同時自然而然地避免吃進過多的碳水化合物,蛋白質不會如攝取碳水化合物一樣的讓血糖快速上昇,由於代謝消化速度慢,反而能讓飯後血糖不會一下飆得太高,卻能讓血糖維持在一個平衡比較久的時間,因此胰島素不會被迫大量分泌,血糖也不會一下子就被大量分泌的胰島素給移走,所以會延緩飢餓感的到來(飢餓感是因血糖下降所造成的),不會很快就餓了,也就不會有過食的問題,如此不但可以預防前期糖尿病(pre-diabetes)進展為糖尿病,對於輕微糖尿病患(空腹血糖7mmol/L 以下)更可以此飲食模式來控制血糖,不需服藥,正在服藥的糖尿病患也可有效地預防惡化或提高用藥量。

除了提高蛋白質來取代部分碳水化合物的攝取量外,纖維素可以有效地延緩血糖的波動,然而,採取以高量的蔬菜及帶皮的地下莖來取代穀類食物為碳水化合物的來源,自然就會大量提高纖維素的攝取量。

當我們把飲食的重量都集中在碳水化合物及蛋白質身上,那麼脂肪又該如何攝取?最佳的食用油是橄欖油,然而橄欖油不適合高溫烹煮,所以如果要高溫炒菜或煎烤,則應選擇安定性較高的酪梨油或是椰子油,椰子油雖然含高量的飽和脂肪酸,然而由於屬於中鏈油酸(一般食用油或是動物油脂都是長鏈油酸),即使不經由膽汁乳化或酵素切斷長鏈也能被消化吸收,因此不若一般動物性飽和脂肪酸會提高血膽固醇的濃度,油脂雖然熱量高,然而卻是參與許多細胞修護及抗發炎反應不可或缺的營養素,重點是要吃好油,儘量避免高溫油炸食物,遠離動物性飽和脂肪酸(會變硬的動物油);深海魚油含有豐富的Omega-3多元不飽和脂肪酸,尤其是其中的EPA具有抗發炎的反應,對於預防心血管疾病及糖尿病的併發症是有意義的,不過油脂還是應當限量使用,油脂的消化代謝是很省熱量的,也就是一公克9大卡的熱量,大概8.8大卡都可以被人體充分吸收,所以想要保持理想體重,油脂攝取量還是要小心控制。

運動是提高細胞對胰島素敏感度的最佳方式

我的病人看到GTT兩小時的飯後血糖高達10.8 mmol/L*即使空腹血糖只有4.8mmol/L 都覺得不可思議, 這代表著什麼呢?病人能分泌比別人更多的胰島素來平衡血糖,但是細胞對胰島素的敏感度已經下降,所以一般正常量的胰島素已經無法讓血糖控制在標準了(<8.2 mmol/L*),這就是所謂的前期糖尿病(pre-diabetes), 患者在此階段還沒有正式名列糖尿病患名單,但是如果生活飲食作息不改變,很快的就會變成糖尿病患(>11.1 mmol/L*)了,提高細胞對胰島素的敏感度的最佳方式就是運動,每週至少4-5次的運動,每次運動應該讓心跳可以達到平時靜態心跳160%左右,至少持續15分鐘,年紀超過60以上則心跳數達140%即可。例如平時坐著的時候心跳數是72下,達標140%心跳數就是100下,快走往往是最有效又最容易持續的運動方式。

除了運動外,減重也能提高細胞對胰島素的敏感度,肥胖的人,GTT檢測多半會出現葡萄糖不耐問題,如能有決心的減重10%,往往就會有令人滿意的結果,減重不容易達標的,或是反反復復,減了又復胖,胖了又減又再胖回來,這代表減重的方式是錯誤的,不妨能請醫生協助或做更進一步的檢

*代表葡萄糖耐受性試驗,飲用葡萄糖水後兩小時的血糖,標準是在8.2mmol/L 以下,介於8.3-11.1 mmol/L之間為前期糖尿病(pre-diabetes), 超過11.1mmol/L則為糖尿病患。

一份水果:

一個中型的蘋果,橘子,奇異果,一個小型的柿子

2/3杯藍莓,桑梅或切小丁的草莓

一杯西瓜丁,哈密瓜丁                                                          

半根香蕉,1/4個大象木瓜,15粒小型無子葡萄

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